Transcodificación de Prestaciones
Transcodificación de Prestaciones
Se refiere a convertir un código de prestación por otro equivalente de manera que pueda ser interpretado por el receptor. Normalmente se aplica a la transcodificación de una prestación, esto se debe a que por ejemplo en Argentina el sistema de identificación de servicios o procedimientos médicos que estaba siendo estandarizado y normado por el Gobierno Nacional, bajo el nombre de Nomenclador Nacional (Nomenclador I.N.O.S.), dejó de identificar nuevos procedimientos en los '90s. Esto resultó, en que la mayoría de los procedimientos "normales" quedasen identificados, pero no todos aquellos que fueron apareciendo como consecuencia de la evolución tecnológica, por ejemplo en el área de diagnóstico por imágenes. Esta falta de continuidad hizo que cada prestador optase por asignar libremente un código que normalmente se basaba en el NN pero que se fue desvirtuando, especialmente en los grandes centros médicos que es donde mayor necesidad había de asignar identificaciones a nuevos procedimientos.
Transcodificar, se refiere a la "conversión semántica" es decir del significado de un dato (hay que tener cuidado de no confundirlo con la "conversión de sintaxis" es decir de un tipo de mensaje).
La transcodificación permite que el prestador pueda hacer transacciones utilizando su propio nomenclador en lugar de tener que utilizar uno diferente para cada financiador.
Posibilidades de implementación de transcodificación
La transcodificación puede ser compleja, la relación es de [N,M,P] a [X,Y,Q] donde
- N: es el código de prestación del PRESTADOR (unitario)
- M: es el tipo de prestación, esto identifica la forma en que se realiza el procedimiento "N", pudiendo ser ambulatorio, a domicilio, quirúrgica o en internación
- P: la cantidad o frecuencia de la prestación "N"
y
- X: el código equivalente FINANCIADOR
- Y: el tipo de prestación equivalente FINANCIADOR
- Q: la cantidad equivalente FINANCIADOR
Ejemplo: Consulta en Consultorio
000001 tipo 2 se convierte a: 420101 Tipo 1
Cuando un único código PRESTADOR se convierte a varios códigos de financiador se le llama el código del prestador un MODULO, esto es se le pone un nombre único digamos (12345, Análisis Sangre) pero para el financiador es (000998, Toma de Muestra + 000123, Análisis de Sangre)
Carga de códigos en la tabla de transcodificación
Para incorporar códigos en la tabla de transcodificación es necesario que envíe ya sea a ITC o al financiador para su homologación el código y su descripción.
Errores relaciones con la transcodificación
- PRESTACION INEXISTENTE: no puede identificarse el código de prestación enviado por el prestador
- PRESTACION INCORRECTAMENTE AUTORIZADA: en toda transacción se devuelve en el ticket, el código de la prestación del financiador, la descripción para el financiador y entre paréntesis el código ingresado por el prestador. Si tiene dudas respecto al mapeo puede verificarlo allí. Vea un ticket de ejemplo.
Implementación en Nuvalid
Que Nuvalid tenga una transcodificación propia le permite al usuario no tener que memorizar todas las tablas de nomencladores de cada financiador con el que trabaja. Verificar la relación entre el código interno y el asignado a cada financiador. Obtener una descripción entendible del servicio a realizar. Mantener y actualizar las relaciones de acuerdo a los cambios en los contratos y a las apareción de nuevos tratamientos.
Configuración, Carga y Mantenimiento
1. El nomenclador inicial del prestador está compuesto por un Código Prestador y una Descripción del Prestador.
2. La tabla de transcodificación de Nuvalid está compuesta por:
- Código Prestador (obligatorio): es un código alfanumérico que permite codificar el servicio, es un valor que debe exitir en el nomenclador de Nuvalid que tiene el prestador
- Descripción del Prestador: contiene la descripción del servicio. No se ingresa se toma del nomenclador de Nuvalid.
- CUIT del Financiador (o código de financiador) (obligatorio): indica para quién es válida esta conversión. Se debe seleccionar de alguno de los financiadores habilitados en Nuvalid.
- CUIT del Prestador (optativo): permite indicar que en ese lugar físico donde se usa Nuvalid esa conversión es específica para una persona en particular (se dice Prestador puesto que es quién posee el contrato con el financiador). Normalmente este campo está vacío. Es decir todas las conversiones o transcodificaciones son las mismas para todos los prestadores del mismo lugar. Se debe seleccionar de alguno de los prestadores habilitados en Nuvalid.
- Tipo Prestación Prestador (optativo): permite indicar que esta conversión es específica cuando el prestador indica ese Código Prestador y Tipo Prestación. Se debe seleccionar un valor posible. Puede ser ambulatoria, a domiciliaria, quirúrgica o de internación. Normalmente o por omisión este campo está vacío, es decir que cualquiera sea el Código Prestador para este CUIT del Financiador se convierte.
- Código Financiador (obligatorio): es un código alfanumérico con el que el financiador identifica ese servicio. Lo ingresa el usuario.
- Descripción Financiador (optativo): es una descripción opcional de como identifica el servicio el financiador. Lo ingresa el usuario.
- Tipo de Prestación Financiador (optativo): es el tipo de prestación con el que el financiador identifica ese servicio. Se debe seleccionar un valor posible.
- Cantidad Financiador (obligatorio por omisión es 1, campo numérico máximo 2 dígitos): es un multiplicador que permite indicar que si el prestador solicita la cantidad n el financiador recibirá n x m
- Especialidad para el Financiador (optativo, por omisión es vacio equivalente a cualquiera): es un numérico que permite agregar un dato en la transacción donde se indica que para ese servicio que se carga en Nuvalid el financiador necesita saber el tipo de especialidad del prestador (por ejemplo si es pediatra), así en muchos casos el prestador manda una Consulta en Consultorio pero el financiador paga un valor distinto de acuerdo a la especialidad del prestador que la solicita. La especialidad es algunoo de los siguientes valores:Códigos_de_Especialidades_XML
3. Reglas para validar el ingreso de un registro en la tabla de transcodificación:
4. Convertir un código (Transcodificar). Finalmente antes de enviar una transacción a validar se buscar en la tabla de transcodificación y eventualmente se convierte.
Caso de uso 1: Prestador y financiador usan el mismo nomenclador
- El médico X necesita notificar a OSDE que va a realizar una Consulta en Consultorio
- Inicia a Nuvalid identifica el financiador OSDE o CUIT 30546741253
- e ingresa el código 420101
- Nuvalid busca en su nomenclador la descripción para ese código
- Nuvalid busca en la tabla de transcodificación una conversión para 420101, 1 sesión, ambulatoria, OSDE, para el médico X.
- Al no obtener resultados no hace una conversión
- Envía en la transacción 420101, 1, ambulatoria
Caso de uso 2: Prestador y financiador usan distinto nomenclador
- El médico Y necesita notificar a SWISS MEDICAL que va a realizar una Consulta en Consultorio
- Inicia a Nuvalid identifica el financiador SWISS o CUIT 30654855168
- e ingresa el código 420101
- Nuvalid busca en su nomenclador la descripción para ese código
- Nuvalid busca en la tabla de transcodificación una conversión para 420101, 1 sesión, ambulatoria, SWISS, para el médico Y.
- Obtiene como respuesta: 42010100, 1, ambulatoria.
- Envía en la transacción 42010100, 1, ambulatoria
Caso de uso 3: Prestador crea un código propio que es un módulo o grupo de código financiador
- El ginecólogo necesita notificar a SWISS MEDICAL que va a realizar una estudio de flujo
- Inicia a Nuvalid identifica el financiador SWISS o CUIT 30654855168
- e ingresa el código 010125
- Nuvalid busca en su nomenclador la descripción para ese código Estudio de flujo
- Nuvalid busca en la tabla de transcodificación una conversión para 010125, 1 sesión, ambulatoria, SWISS, para el médico Y.
- Obtiene como respuesta que para SWISS se envían 2 códigos:
- 00010500, 1, ambulatoria (Bacteriología directa y flujo).
- 00093100, 1, ambulatorio (Exudado vaginal).
- Envía en la transacción con los códigos 00010500, 1, ambulatoria y 00093100, 1, ambulatoria
