Ticket Medicamentos

De ITC Soluciones SA
Revisión del 17:43 31 ago 2022 de imported>Nicolas
(dif) ← Revisión anterior | Revisión actual (dif) | Revisión siguiente → (dif)
Ir a la navegación Ir a la búsqueda

El siguiente es un ejemplo de un ticket de autorización de medicamentos

--------------------------------------
         FINANSALUD XXXXXXX
  Organizacion de Servicios de Salud
               Nacional
--------------------------------------
             AUTORIZACION
--------------------------------------
Cupón N°: 1645861 (Ref.FINA N° 091329)
--------------------------------------
Prestador: 111111111
           PRESTADOR DE PRUEBA       
Afiliado:  60671956202 - 101 2310
Plan:      2310
Tipo:      Socio Obligatorio
 
Médico Receta   : 001234
Fecha Receta    : 12/08/2003
Fecha Prestación: 08/09/2003 14:29
--------------------------------------
Medicamentos
Can Troquel    P.Unit. %Cob.   P.Final
--------------------------------------
  2 0001111     $2,80   40%     $3,36 
    AMPICILINA CBA - 250 mg comp.x 8
           Tipo Prescripción: Generico
  1 0013223    $21,20   40%    $12,72 
    AMOXIPOTEN - 500 mg jbe.x 120 ml
           Tipo Prescripción: Generico
--------------------------------------
TOTAL:                         $26,80 
A cargo O.S.                   $10,72 
A cargo Afil.                  $16,08 
--------------------------------------
TOTAL A CARGO AFIL.:           $16,08 
 
 
 
--------------------------------------
          Firma del Titular
 
--------------------------------------
           Aclaración Firma
Documento Nro:
Telf.y Direc.:
--------------------------------------
    08/09/2003 14:29 PuntoSalud.com

Ver Ticket Medicamentos Fiscal.