Ticket Medicamentos

De ITC Soluciones SA
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El siguiente es un ejemplo de un ticket de autorización de medicamentos

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         FINANSALUD XXXXXXX
  Organizacion de Servicios de Salud
               Nacional
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             AUTORIZACION
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Cupón N°: 1645861 (Ref.FINA N° 091329)
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Prestador: 111111111
           PRESTADOR DE PRUEBA       
Afiliado:  60671956202 - 101 2310
Plan:      2310
Tipo:      Socio Obligatorio
 
Médico Receta   : 001234
Fecha Receta    : 12/08/2003
Fecha Prestación: 08/09/2003 14:29
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Medicamentos
Can Troquel    P.Unit. %Cob.   P.Final
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  2 0001111     $2,80   40%     $3,36 
    AMPICILINA CBA - 250 mg comp.x 8
           Tipo Prescripción: Generico
  1 0013223    $21,20   40%    $12,72 
    AMOXIPOTEN - 500 mg jbe.x 120 ml
           Tipo Prescripción: Generico
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TOTAL:                         $26,80 
A cargo O.S.                   $10,72 
A cargo Afil.                  $16,08 
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TOTAL A CARGO AFIL.:           $16,08 
 
 
 
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          Firma del Titular
 
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           Aclaración Firma
Documento Nro:
Telf.y Direc.:
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    08/09/2003 14:29 PuntoSalud.com

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