Ticket Medicamentos

El siguiente es un ejemplo de un ticket de autorización de medicamentos

-------------------------------------- OSDE FILIAL XXXXXXX Organizacion de Servicios Directos Empresarios -------------------------------------- AUTORIZACION -------------------------------------- Cupón N°: 1645861 (Ref.OSDE N° 091329) -------------------------------------- Prestador: 111111111 PRESTADOR DE PRUEBA Afiliado: 60671956202 - 101 2310 Plan: 2310 Tipo: Socio Obligatorio Médico Receta : 001234 Fecha Receta : 12/08/2003 Fecha Prestación: 08/09/2003 14:29 -------------------------------------- Medicamentos Can Troquel P.Unit. %Cob. P.Final -------------------------------------- 2 0001111 $2,80 40% $3,36 AMPICILINA CBA - 250 mg comp.x 8 Tipo Prescripción: Generico 1 0013223 $21,20 40% $12,72 AMOXIPOTEN - 500 mg jbe.x 120 ml Tipo Prescripción: Generico -------------------------------------- TOTAL: $26,80 A cargo O.S. $10,72 A cargo Afil. $16,08 -------------------------------------- TOTAL A CARGO AFIL.: $16,08 -------------------------------------- Firma del Titular -------------------------------------- Aclaración Firma Documento Nro: Telf.y Direc.: -------------------------------------- 08/09/2003 14:29 PuntoSalud.com

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